שאלון פניה על רקע מגבלה פיזית/נפשית/חושית

* ניתן לפנות לצוות מרכז הנגישות לסיוע במילוי טופס הפניה

סטודנט/ית יקר/ה,

שאלון הפניה מיועד לסטודנטים המתמודדים עם מוגבלות פיזית/נפשית/חושית קבועה או זמנית המעוניינים לקבל סיוע ממרכז הנגישות.

לצורך טיפול בפנייתך עלייך להגיש את הבקשה באופן מקוון בלשונית הגשת מסמכים באתר מרכז הנגישות.

לפניה יש לצרף את המסמכים הבאים:

טופס זה.

מסמכים רפואיים מרופא מומחה רלוונטי למגבלה המוצגת (לפי הקריטריונים המפורטים מטה)

אישור מהמוסד לביטוח לאומי או ממשרד הביטחון - במידה והנך זכאי/ת לקצבת נכות ולסל שיקום מקצועי.

לתשומת ליבך:

המסמכים עוברים לעיון צוות מרכז הנגישות.

טיפול בבקשה אורך עד חודש ממועד הגשת המסמכים במלואם.

יש להשלים את הגשת המסמכים בהתאם למועדים המפורסמים באתר מרכז הנגישות.

מרכז הנגישות במרכז האקדמי רופין שומר לעצמו את הזכות לדחות חוות דעת רפואית אשר לא מצביעה על פגיעה בתפקודי הלמידה באופן המצדיק מתן התאמות.

פרטים אישיים: תאריך: ‏04/12/2022

שם ושם משפחה: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. ת.ז: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

מס' נייד: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. כתובת מגורים: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

דוא"ל: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

חוג: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. שנה אקדמית: א' ☐ ב' ☐ ג' ☐ ד' ☐ מכינה ☐

ממוצע ציונים בתואר (אם יש): לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לימודים קודמים (מכינה/אקדמיה): לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

רישיון נהיגה: כן ☐ לא ☐ אם לא ציין מדוע: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

שאלון לפונה (ימולא ע"י הסטודנטי/ת)

תאר/י את סיבת פנייתך: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

מתי לראשונה התגלו הקשיים וכיצד הם באו לידי ביטוי? לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

מה עזר לך להתמודד עם הקשיים עד כה? לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

תאר/י את הקשיים אותם את/ה חווה כיום: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

מהן השלכות המגבלה הרפואית על תפקודך האקדמי ? לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

האם הוגשה פניה לאחד הגורמים הבאים להכרה בנכות: ביטוח לאומי ☐ משרד הביטחון ☐

האם נכותך הוכרה: כן ☐ לא ☐

אם כן, פרט/י:

אחוזי נכות: ערך מספרי.

מועד קביעת הנכות: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

לצמיתות ☐ זמנית ☐ עד לתאריך לחץ או הקש כאן להזנת תאריך.

סעיפי הליקוי: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

האם אושרה עבורך זכאות לשיקום מקצועי ? כן ☐ לא ☐ לא הוגשה בקשה ☐

* יש לצרף אישור בטל"א / משרה"ב על הכרה בנכות וזכאות לשיקום מקצועי.

האם שרתת שירות צבאי או לאומי? כן ☐. לא ☐

תפקידך בצה"ל: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

אם לא, פרט מדוע: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

האם נתקלת בקשיי הסתגלות או תפקוד בתקופה זו? כן ☐ לא ☐

אם כן, פרט: לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

פרט/י לגבי שני מקומות העבודה האחרונים בהם עבדת. (תאר/י את התפקיד, משך העבודה, קשיים מיוחדים: מקום עבודה נוכחי / אחרון . לחץ או הקש כאן להזנת טקסט. מקום עבודה קודם : לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

פרט את ההנגשות והתמיכות להן אתה זקוק/ה (התאמות, הנגשות פיזיות וכל סיוע אחר ללמידה ולבחינות): לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

פרט/י את המסמכים רפואיים והאישורים שהוגשו למרכז הנגישות:

סוג המסמך	שם הרופא	תאריך
לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת תאריך.
לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.
לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.
לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.	לחץ או הקש כאן להזנת טקסט.

ידוע לי כי בכל שלב במהלך לימודי לתואר חלה עלי חובה לעדכן את מרכז הנגישות על הכרה בנכות וזכאות לשיקום מקצועי.

חתימה : ניתן לחתום בשמך או להוסיף חתימה גרפית.

קריטריונים לקבלת מסמכים רפואיים מרופא/ה מקצועי/ת

לכבוד הרופא המטפל,

במרכז הנגישות במרכז האקדמי רופין מתקבלים מסמכים רפואיים עדכניים אשר נכתבו ע"י רופא/ה מומחה/ית לעניין המגבלה הכוללים את הפרטים הבאים:

תיאור מפורט של המגבלה/בעיה רפואית (חוות הדעת חייבת להתבסס על בדיקות קליניות עדכניות ולא על סמך דיווח עצמי).

אבחנה קלינית.

יש לציין אם מדובר במגבלה כרונית או זמנית. אם המגבלה זמנית, יש להעריך את משך הזמן שהמגבלה צפויה להימשך.

השלכות המגבלה הרפואית על התפקוד היום יומי, התפקוד האקדמי והתפקוד בבחינות.

המלצות מבוקשות עקב המגבלה (יש לציין המלצות ברורות).

בברכה,